子宫内膜异位症患者如何选择试管婴儿促排卵方

子宫内膜异位症合并不孕是体外受精的重要指征之一，由于病因不明、阶段复杂和临床异质性，在个体化方案的选择、GnRH-a的应用、促性腺激素的选择、靶卵数等方面存在争议。体外受精诱导排卵。

对于患有子宫内膜异位症的不孕患者，没有哪个诱导排卵方案更好的答案。对于不同的年龄、卵巢储备状态、疾病阶段、是否合并其他不孕原因等情况，决定了排卵诱导方案的选择，而试管婴儿治疗的其他原因，强调了基于标准化的个体化治疗原则，但由于病因特殊，排卵诱导方案的选择会有一定的倾向性。

由于体外受精治疗子宫内膜异位症不孕症的临床结果似乎稍逊于其他原因，辅助生殖技术的促排卵方案一直存在争议。2010年来自Cochrane数据库的证据表明，体外受精前几个月的GnRH-a降低有助于提高妊娠率，但这一结论需要进一步证实，因为研究质量不够好。因此，子宫内膜异位症的体外受精诱导排卵主要基于GnRH-a降低后的促性腺激素刺激方案。然而，关于流产率、药物副作用、异位妊娠、出生缺陷等指标的临床研究证据仍然不足。

由于子宫内膜异位症的临床分型和分期复杂，体外受精治疗的结果还涉及患者的年龄、卵巢储备状态、血清CA125水平、既往手术损伤和其他合并不孕原因，因此所采用的促排卵策略必须基于常规方案进行个体化。需要强调的是，这些治疗方法应首先在不孕原因的常规筛查后选择。尽管理论上体外受精过程中雌激素过多可能会促进子宫内膜异位症的复发，但在临床实践中仍缺乏循证证据。

一般来说，对于经手术证实的严重子宫内膜异位症(ⅲ~ⅳ期)，在促性腺激素释放激素-α降低后约2 ~ 3个月，辅助生殖技术诱导排卵程序开始。各种患者推荐的治疗方案如下:约30% ~ 50%的子宫内膜异位症患者患有不孕症，但其机制尚不十分清楚。这类患者年轻，不孕时间不长，卵巢功能良好，经腹腔镜诊断和治疗后，如果手术期为ⅰ~ⅱ期，应放弃长达1 ~ 2年的期待，在此期间可进行排卵监测和指导自然妊娠试验，3 ~ 6个周期的宫腔内人工授精可考虑在3 ~ 6个月后进行，该周期的人工授精可仔细添加促排卵药物以提高妊娠率，该指标为单卵泡发育排卵。如果不是通过子宫内授精获得妊娠，如果子宫内膜异位症的病灶不活跃，并且CA125水平没有显著增加(35ku/L)，则可以进行常规的长期计划以诱导排卵进行体外受精治疗，并且获得的卵子的目标数量通常被认为是8-10个。

一、年轻且不孕年限较短的 轻型异位症患者

虽然这些患者年轻，但子宫内膜异位症的手术期为第三至第四期，且大多数患者都接受了卵巢子宫内膜异位囊肿切除术。GnRH-A将在术后3-6个月内常规应用。在此期间，患者应及时咨询生殖医学专家，并通常给予体外受精建议，以帮助怀孕。这并不意味着患者只能依靠辅助生殖技术来受孕，但他们希望直截了当，用成功率最高的方案通过妊娠来控制子宫内膜异位症的复发和进展。

二、年龄35岁，卵巢储备正常的 中重度子宫内膜异位症患者

根据盆腔和输卵管的情况，考虑患者的意愿，适当采用体外受精治疗，尤其是对复发性子宫内膜异位症患者。可应用的方案包括:

常规长期方案:该方案的优点是:(1)在体外受精前充分减少和调整以有效抑制子宫内膜异位症病变；(2)充分调节促性腺激素释放激素后，避免卵巢抑制过深和药物剂量增加；(3)在GnRH-a抑制后的第一个周期中恢复排卵后立即开始刺激，这可以达到常规长期刺激的效果，而不会给出子宫内膜异位症复发的机会。

低剂量下调超长计划:该计划的优点是卵巢抑制

三、对35岁，或卵巢储备较差，卵巢低反应的 患者

轻度刺激体外受精方案:主要选择低剂量促性腺激素或克罗米芬促性腺激素(CC Gn)组合或促性腺激素拮抗剂组合，获得卵子的目标数量为5-7个。如果CC组合方案具有良好的胚胎评分，则选择冷冻胚胎自然周期移植。

微刺激体外受精方案:选择促性腺激素克罗米芬的组合。获得的蛋的目标数量是1 ~ 3个。如果子宫内膜差，胚胎评分好，可以进行胚胎冷冻，胚胎移植可以在自然周期或人工周期进行。然而，通常建议在卵子周期中移植新鲜胚胎。

自然周期体外受精方案:每个卵子回收周期获得的平均卵子数约为0.9个，可由极少量的促性腺激素刺激，通常以新鲜周期移植。

由于子宫内膜异位症的临床异质性过大，辅助生殖技术对患有重度和复发性子宫内膜异位症的不孕患者具有良好的助孕效果，因此对体外受精的适应症没有太严格的限制。诱导排卵方案的选择需要充分考虑患者的意愿，注意保护卵巢功能，避免对卵巢的过度刺激，明确获得卵子的目标数量，并单独选择刺激策略。